การประกันสุขภาพใจในร่มเงาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าดูจะเผชิญปัญหาคล้ายคลึงกับระบบสวัสดิการเด็กเล็กในไทย คือครัวเรือนที่ยากจนมีความเปราะบางต่อปัจจัยเสี่ยงที่ทำร้ายสุขภาพจิตมากกว่า อีกทั้งไม่ได้รับการสนับสนุนที่เพียงพอหรือตอบโจทย์ เมื่อผู้ใหญ่ในครัวเรือนยากจนเหล่านี้มีปัญหาสุขภาพจิต เด็กก็เป็นผู้รับผลกระทบชั้นแรก
ระบบสวัสดิการเด็กเล็กที่ดีกว่าและหลักประกันสุขภาพใจที่ครอบคลุมจึงเป็นสองสิ่งที่ต้องพัฒนาควบคู่กันไป เราเห็นช่องโหว่และข้อเสนอแนะในการยกระดับระบบสวัสดิการเด็กเล็กแล้ว ถึงเวลามองหาชุดนโยบายสุขภาพจิตฉบับ ‘คิดใหม่ ทำใหม่’ ที่มุ่งถอดรหัสอุปสรรคในการดูแลสุขภาพใจของประชากรไทย พลิกวิธีคิด และมอบวิธีแก้ไขที่ตรงจุด ในงานวิจัย ‘การสังเคราะห์ชุดนโยบายสุขภาพจิตของประชากรชาวไทยภายใต้บริบทหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ โดย รศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ และ พญ.วินิทรา แก้วพิลา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ร่วมอภิปรายแลกเปลี่ยนโดย นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ ประธานมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี รองประธานคณะกรรมการบริหารการพัฒนาระบบสุขภาพแห่งชาติ และ ศ.พญ.ธนินี สหกิจรุ่งเรือง คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
หมายเหตุ: เก็บความบางส่วนจากงานเสวนาสาธารณะ ‘Research Roundup 2024’ “เปิดเส้นทางใหม่ นโยบายเด็กและครอบครัวไทย” หัวข้อ “การสังเคราะห์ชุดนโยบายสุขภาพจิตของประชากรชาวไทยภายใต้บริบทหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า”
‘สภาพสังคม’ และ ‘สุขภาพจิต’ คือสองสิ่งที่แยกจากกันไม่ขาด
บวรศม ลีระพันธ์ ระบุว่าการแก้ไขปัญหาสุขภาพจิตของประชากรไทยนั้น ไม่อาจมุ่งพิจารณาเฉพาะวิกฤตปัจจุบันที่เป็นเพียง ‘ยอดภูเขาน้ำแข็ง’ เพื่อหาทางออกเฉพาะหน้าได้ แต่ต้องวิเคราะห์แบบแผนของวิกฤต มองหาโครงสร้างหรือกลไกที่ผลิตซ้ำวิกฤตดังกล่าว และเจาะลึกถึงกรอบความคิดที่ทำให้ปัญหาสุขภาพจิตไม่ได้รับการแก้ไข
ด้วยเหตุนี้ ทีมวิจัยจึงแบ่งการดำเนินงานเป็นสี่ก้าว ได้แก่ การมองหา ‘นกขมิ้นในเหมืองถ่านหิน’ หรือสัญญาณเตือนวิกฤตการดูแลสุขภาพจิตที่ซ่อนอยู่ จากนั้นจึงระบุ ‘ทะเลที่ถมไม่เต็ม’ หรือข้อจำกัดเชิงโครงสร้าง และนโยบายที่ไม่มีประสิทธิภาพในการแก้ไขปัญหา ก่อนจะพลิกกรอบความคิด หามุมมองใหม่เพื่อยกระดับนโยบาย ผ่านหลัก ‘สองคนยลตามช่อง’ และสังเคราะห์ข้อเสนอเพื่อพัฒนานโยบายต่อไป หลัง ‘คิดครบ คิดลึก และคิดยาว’
ราวศตวรรษที่ 19 คนงานในเหมืองถ่านหินจำนวนมากเสี่ยงจะได้รับผลกระทบและอันตรายจากการรั่วไหลของแก๊สคาร์บอนมอนนอกไซด์ จึงต้องนำนกขมิ้นที่มีความไวต่อแก๊สเหล่านี้มากกว่ามนุษย์ลงไปในเหมืองด้วย เมื่อนกแสดงอาการผิดปกติ คนงานในเหมืองจึงอพยพหรือหามาตรการรับมือได้ทันท่วงที
วินิทรา แก้วพิลา ระบุว่าเด็กและเยาวชนในครัวเรือนยากจนนี่เองเป็น ‘นกขมิ้น’ ในการวิเคราะห์สถานการณ์สุขภาพจิตของประชากรไทย เพราะคนเหล่านี้เปราะบางต่อความผันผวนในสังคมมากกว่า เข้าถึงความช่วยเหลือและการสนับสนุนน้อยกว่า ปัญหาที่เด็กเหล่านี้เผชิญจึงไม่ใช่เพียงปัญหาเฉพาะบุคคลหรือครัวเรือน แต่เป็นภาพสะท้อนวิกฤตในระดับใหญ่กว่า
“แม้เราจะมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ประสบความสำเร็จ ครอบคลุมคนกว่าร้อยละ 98 แต่ไม่ใช่ทุกคนจะเข้าถึงและได้ใช้บริการ ยังไม่ต้องพูดถึงคุณภาพการรักษา” วินิทรากล่าว “ปัญหาสุขภาพจิตของประชากรไทยยังขยายตัวทั้งขนาดและความรุนแรง อัตราการฆ่าตัวตายก็สูง เด็กฆ่าตัวตายมากขึ้นด้วยอายุที่น้อยลง ขณะที่จำนวนวันนอนเฉลี่ยในโรงพยาบาลที่น้อยลงนั้น ไม่รู้ว่าเกิดจากการหายดี หรือถูกบีบให้ออกจากโรงพยาบาล”
ข้อมูลนี้ยังสอดรับกับดัชนีความสุขของประเทศไทยที่มีแนวโน้มลดลงต่อเนื่องอีกด้วย
วินิทรายกตัวอย่างกรณีศึกษาจากเด็กกลุ่มนกขมิ้นที่สะท้อนให้เห็นช่องโหว่ในการดำเนินนโยบายด้านสุขภาพจิตในปัจจุบันไว้สองกรณี ได้แก่
- กรณีศึกษาของเด็กที่มีปัญหาพัฒนาการและการเรียนรู้ ข้อจำกัดสำคัญของการให้ความช่วยเหลือเด็กกลุ่มนี้คือผู้ปกครองไม่สังเกตเห็นปัญหา หรือไม่ยอมรับว่ามีปัญหา และแม้จะพาลูกมาตรวจประเมินแล้วก็ต้องรับการรักษาต่อเนื่อง แตกต่างจากสุขภาพกายที่รักษาให้หายขาดได้เร็วกว่า พ่อแม่ในครัวเรือนยากจนอาจไม่มีเวลาพาลูกมาพบแพทย์บ่อยครั้ง หรือไม่อาจเสี่ยงสูญเสียรายได้จากการหยุดงานได้ ยิ่งปัญหาการเรียนรู้เรื้อรังเท่าไร สายสัมพันธ์ในครัวเรือนยิ่งย่ำแย่ ทำให้ครอบครัวแตกแยก หรืออาจทำให้พ่อแม่ตกงาน และประสบปัญหาสุขภาพกายหรือสุขภาพจิตเสียเอง เมื่อมีผู้ป่วยมากขึ้น ภาระงานในระบบบริการสุขภาพก็มากขึ้น ส่งผลกระทบเป็นลูกโซ่ต่อกันไป
- กรณีศึกษาจากปัญหายาเสพติด เด็กที่มีปัญหาพัฒนาการและการเรียนรู้มีแนวโน้มจะใช้สารเสพติดในอนาคต นอกจากนี้ เหล่านกขมิ้นยังมักมีปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมและเชาวน์ปัญญาอยู่เดิม รวมถึงเผชิญความเครียดสะสมในบ้าน นำไปสู่พฤติกรรมเสี่ยง เข้าสู่วังวนการใช้สารเสพติดที่กระตุ้นโรคจิตเภท ซึ่งเมื่อรับการบำบัดก็พบข้อจำกัดคล้ายคลึงกัน คือประสบปัญหาในการรับการบำบัดอย่างต่อเนื่องด้วยปัจจัยทางเศรษฐกิจ เมื่อกลับเข้าสู่ชุมชนก็อาจถูกผลักไสด้วยความไม่เข้าใจ และหวนกลับไปสู่วังวนเดิม นำไปสู่การก่ออาชญากรรมและการคุมขังที่ยิ่งซ้ำเติมปัญหาสุขภาพจิต
ด้วยเหตุนี้ การ ‘เพิ่มแพทย์’ หรือ ‘เพิ่มช่องทาง’ พบแพทย์ รวมถึง ‘ขยายบริการสุขภาพจิต’ ดึงบุคลากรที่ไม่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพใจโดยตรงมาป้องกันปัญหาสุขภาพจิตในหมู่ผู้ป่วยโรคทางกาย จึงไม่ใช่การแก้ไขปัญหาที่ครอบคลุม และเป็นเสมือนการ ‘ถมทรายลงทะเล’ ที่ถมเท่าไรก็ไม่เต็ม ซ้ำร้ายยังอาจนำไปสู่การมีภาระงานล้นมือของบุคลากรทางการแพทย์ เพราะโรคทางจิตนั้นมักเป็นโรคเรื้อรัง อาศัยการรักษายาวนาน การทำให้บุคลากรทางการแพทย์มีงานล้นมือเช่นนี้ รังแต่จะทำให้บุคลากรเหล่านี้กลายเป็นผู้ป่วยเสียเอง และยิ่งเพิ่มจำนวนผู้ป่วยสะสมในระบบสาธารณสุขต่อไป
ทีมวิจัยยังระบุอีกด้วยว่า อีกปัจจัยสำคัญที่ทำให้นโยบายดูแลสุขภาพจิตในปัจจุบันมีช่องโหว่ คือการขาดการมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงานที่หลากหลายและผู้ได้รับผลกระทบจริง ทำให้การกำหนดตัวชี้วัดเพื่อประเมินสถานการณ์สุขภาพจิตประชากรมีลักษณะรวมศูนย์และไม่สะท้อนปัญหาที่แท้จริง เช่น ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียหลายคนมองว่าการทำให้ชุมชน ประชาชน และครัวเรือนดูแลสุขภาพจิตตัวเองได้นั้นสำคัญ แต่ตัวชี้วัดนี้ไม่ถูกรวมไว้ในตัวชี้วัดอย่างเป็นทางการของกระทรวงสาธารณสุข นอกจากนี้ การเน้นการรักษาเมื่อเกิดอาการแล้ว แทนที่จะพัฒนาปัจจัยทางสังคมอื่นๆ ที่ก่อปัญหาหรือซ้ำเติมปัญหาผ่านการประสานงานระหว่างภาคส่วนต่างๆ ยังทำให้การดำเนินนโยบายด้านสุขภาพจิตไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร
วินิทราระบุอีกด้วยว่ามีสัญญาณความไม่สอดคล้องของทิศทางการกำหนดนโยบายด้านสุขภาพจิต โดยบางหน่วยงานเห็นว่าปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจสัมพันธ์กับการรักษาสุขภาพจิต แต่บางหน่วยงานเห็นว่าปัจจัยเหล่านั้นอยู่นอกเหนือการดำเนินงานของตน และไม่เหมาะจะนำมาเป็นตัวชี้วัดในแผนพัฒนาสุขภาพจิต
‘คิดใหม่ ทำใหม่’ ออกแบบนโยบายที่ตอบโจทย์ ‘ครบถ้วน ลึกซึ้ง และยั่งยืน’
บวรศมชี้ว่าการยกระดับนโยบายด้านสุขภาพจิตนั้น จำเป็นต้องเริ่มด้วยการมองหา ‘ช่อง’ หรือมุมมองและกรอบความคิดในการจัดการปัญหาสุขภาพจิตในปัจจุบัน เพื่อระบุว่ายังมีมุมมอง หรือ ‘ช่อง’ อื่นๆ ให้มองหาทางออกจากปัญหาอีกหรือไม่
สำหรับทีมวิจัย กรอบความคิดที่ทำให้การดำเนินนโยบายด้านสุขภาพจิต ‘ทำซ้ำปัญหา’ ในปัจจุบัน คือการมองปัญหาสุขภาพจิตเป็น ‘โรค’ ที่ต้องรักษาให้หายขาด ตามแนวคิดชีวการแพทย์ (biomedical model) โดยละเลยแนวคิดชีวจิตสังคม (biopsychosocial model)
“อาการพวกนี้เป็นสเปกตรัม ไม่ใช่จะเดินไปหาหมอแล้วหาย กระทั่งมาตรฐานระดับโลกที่เรามักอ้างถึง เช่น เกณฑ์การวินิจฉัยของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน เรายังใช้คำว่า ‘mental disorders’ เลย หมายถึงโรคที่ไม่ใช่โรคเดียว ไม่ใช่ ‘disease’ โรคกลุ่มนี้ต่างจากโรคทางกาย คือกลุ่มอาการเดียวกันก็อาจแสดงออกต่างกันไป การรักษาอาการอย่างเดียวหมายถึงไปไม่ถึงการรักษาจริงๆ”
พร้อมกันนั้น บวรศมได้นำเสนอ ‘ช่อง’ ใหม่ในการพิจารณาและหาทางออกจากปัญหา โดยแนวคิดใหม่ที่ทีมวิจัยให้ความสนใจคือแนวคิด ‘อำนาจ ภัยคุกคาม และการให้ความหมาย’ (Power-Threat-Meaning Framework) จากสหราชอาณาจักร แนวคิดดังกล่าวเชื่อว่าสาเหตุของความเจ็บป่วยคือการสูญเสีย ‘อำนาจ’ ในด้านต่างๆ ซึ่งส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิต ทั้งอำนาจเชิงกฎหมายและกฎระเบียบ (legal and regulation power) อำนาจโดยกำลัง (coercive power) อำนาจเชิงความสัมพันธ์ (interpersonal power) อำนาจเชิงสังคมและวัฒนธรรม (social and cultural power) อำนาจเชิงความคิดและอุดมการณ์ (ideological power) อำนาจเชิงเศรษฐกิจหรือวัตถุ (economic and material power) และอำนาจเชิงชีวภาพ (biological power)
มุมมองเช่นนี้สะท้อนว่าทุกคนมีโอกาสเป็นผู้ป่วยโรคจิตเวชได้ แต่ไม่ได้แปลว่าคนผู้นั้นเป็นภาระของสังคม เพียงแต่ไม่ได้รับการเสริมพลัง (empower) ด้วยปัจจัยต่างๆ ทางสังคม ทางออกจากปัญหาดังกล่าวจึงเป็นพลิกผู้ป่วย (patient) เป็นผู้รอดจากภัยคุกคาม (survivor) เปลี่ยนความผิดปกติหรือการมีตำหนิ เป็นการสูญเสียพลังอำนาจ มองอาการป่วยเป็นการตอบสนองต่อภัยนั้นๆ จากนั้นจึงทำให้ผู้คนมีทางเลือกในการตอบสนองต่อภัยคุกคามอย่างเหมาะสม เลือก ‘ให้ความหมาย’ ต่อสิ่งที่เผชิญด้วยตัวเอง ไม่ใช่ให้ผู้อื่นตีตราหรือเลือกให้ เพื่อเพิ่มพูนการเห็นศักยภาพและทรัพยากรในตนเอง รวมถึงผู้คนรอบข้าง
บวรศมเสนอว่า การดำเนินนโยบายเช่นนี้จำเป็นต้องอาศัยการสั่งการรักษาทางสังคม (Social Prescribing) ซึ่งเป็นแนวทางดำเนินนโยบายด้านสุขภาพจิตในปัจจุบันของสหราชอาณาจักร กล่าวคือเน้นทำให้ชุมชนและผู้อยู่รอบข้าง ‘ผู้รอดจากภัยคุกคาม’ มีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพจิตของพวกเขาในระยะยาว
ข้อเสนอของทีมวิจัยหลังการ ‘คิดครบ’ สำรวจทุกแง่มุมของปัญหา และ ‘คิดลึก’ ถึงฐานของภูเขาน้ำแข็ง จึงเป็นการเสนอ ‘แนวคิดยาว’ ปรับเป้าหมายการดำเนินนโยบายด้านสุขภาพจิต โดยตั้งเป้าที่การลดจำนวนผู้ป่วยอย่างยั่งยืน ซึ่งจะทำให้สังคมมีสภาวะทางจิตที่ดีขึ้นในภาพรวม โดยแผนงานลดจำนวนผู้ป่วยนี้จะต้องไม่ใช่โครงการระยะสั้น แต่มีโครงสร้างการดำเนินนโยบายระดับชาติรองรับ
พร้อมกันนั้น ทีมวิจัยเสนอให้มีตำแหน่ง ‘ผู้สั่งการรักษาทางสังคม’ หรือ ‘ผู้สั่งยาทางสังคม’ (social prescribing link worker) เพื่อสร้างการเชื่อมต่อระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ กับหน่วยงานที่รับผิดชอบปัจจัยกำหนดสุขภาพเชิงสังคม (social determinant of health) อาทิ หน่วยงานผู้ดูแลสภาพความแวดล้อมในชุมชนของผู้ป่วย เพื่อเชื่อมต่อคำวินิจฉัยและแนวทางรักษากับครอบครัว องค์กร ชุมชน หรือสังคมที่ผู้ป่วยอาศัยอยู่
ท้ายที่สุด บวรศมย้ำว่าการมีผู้สั่งการรักษา หรือผู้สั่งยาทางสังคมนี้ ไม่ใช่ระบบที่จะตัดแปะจากต่างประเทศได้ แต่ต้องปรับใช้ให้สอดรับกับโครงสร้างเดิมที่มีอยู่ นอกจากอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ที่เขาเห็นว่ามีศักยภาพแล้ว บวรศมยังชี้ชวนให้นึกถึงบุคลากรอื่นๆ ในโลกยุคใหม่ภายใต้บริบทที่หลากหลายยิ่งขึ้น เช่น เจ้าหน้าที่ฝ่ายทรัพยากรมนุษย์ในบริษัทขนาดใหญ่
เขย่าระบบบริการสุขภาพ ด้วยการ “มองออกไปนอกกลไกของทางการ” — นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
หลังรับฟังข้อเสนองานวิจัย สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ ประธานมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ แสดงความเห็นว่า “งานวิจัยสองชิ้นนี้ (ระบบสวัสดิการเพื่อเด็กเล็กและนโยบายสุขภาพจิต) เหมือนกันอยู่อย่างหนึ่ง คือบอกว่าถ้าเราอยากได้สิ่งที่เราอยากได้ คือสุขภาพจิตที่ดี เด็กที่ฉลาด เราต้องคิดใหม่ สิ่งที่เราทำอยู่ในปัจจุบันนั้น แค่ทำมากขึ้นยังไม่เพียงพอ แต่ต้องมองออกไปนอกกรอบระบบบริการสุขภาพเดิม”
สมศักดิ์เล่าว่าตลอด 20 ปีนี้มีการต่อสู้ทางความคิดในแวดวงสาธารณสุขเสมอมา ว่าบริการสุขภาพมีอยู่เพื่อให้การรักษาเป็นรายบุคคล หรือดูแลสุขภาพประชาชนอย่างเป็นองค์รวม ซึ่งฝ่ายหลังดูจะยังได้รับการสนับสนุนน้อยกว่า การของบประมาณเพื่อส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคซึ่งเห็นผลลัพธ์เป็นรูปธรรมได้น้อยกว่านั้น ดำเนินการได้ยากกว่ามาก
กระนั้นการจะคิดนอกกรอบระบบประกันสุขภาพที่มี งบประมาณเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ ต้องมีตัวช่วยขับเคลื่อนนโยบาย โดยหน่วยงานภาครัฐจำต้องมีความสามารถในการทำงานร่วมกับภาคส่วนอื่นๆ มากขึ้น
“ประเด็นที่อาจจะยากกว่าการดำเนินนโยบาย คือเวลามีไอเดียดีๆ ในสังคม ผู้มีอำนาจตอบสนองเพียงชั่วครั้งชั่วคราว บางครั้งแม้ผู้มีอำนาจจะเห็นความเป็นไปได้เชิงนโยบายก็กลับทำให้เป็นจริงได้ยาก เพราะนโยบายเป็นสิ่งที่ต้องร่วมกันสร้าง อย่างประกันสังคมมีคนสองกลุ่มร่วมผลักดัน คือประชาชนอย่างกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพที่คอยติดตามข่าวและอยากเห็นพัฒนาการ อีกกลุ่มหนึ่งคือนักวิจัย กลไกเชิงสังคมที่ไม่ทอดทิ้งประเด็น เป็นพลเมืองตื่นรู้ (active citizen) มีองค์ความรู้ และมีปฏิสัมพันธ์กับภาครัฐนี้จะทำให้นโยบายดีๆ เกิดขึ้นได้ ทั้งในฐานะผู้ช่วยตัดสินใจของผู้มีอำนาจ และผู้ทำให้ผู้มีอำนาจตระหนักว่ามีประเด็นนี้อยู่”
สำหรับการมีผู้สั่งการรักษาหรือผู้สั่งยาทางสังคมนั้น สมศักดิ์กล่าวถึงแนวคิด ‘มาตรการที่ไม่ใช้ยา’ (Non-pharmaceutical interventions – NPIs) ที่มีความคล้ายคลึงกัน กล่าวถึงการดูแลสุขภาพโดยอาศัยปัจจัยแวดล้อมในชีวิต ไม่มุ่งไปที่การใช้ยาเพียงอย่างเดียว
สมศักดิ์ยกตัวอย่างโรงพยาบาลบ้านตาขุน จังหวัดสุราษฎร์ธานี ที่มีแนวคิดรักษาโรคเบาหวานโดยไม่ใช้ยา แต่แก้ไขปัญหาผ่านระบบ Smart NCDs (NCDs หรือ non-communicable diseases หมายถึงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง) โดยใช้สมาร์ตวอชติดตามกิจกรรมทางกายของผู้ป่วย ร่วมกับอุปกรณ์เจาะหาน้ำตาลในเลือด และเครื่องวัดความดันที่บ้าน เพื่อวิเคราะห์และวางแผนการปรับพฤติกรรม โดยมีทีมสหวิชาชีพคอยให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตน จนผู้ป่วยปรับลดยาเดิมหรือหยุดยาได้
อีกตัวอย่างหนึ่งคือที่จังหวัดเพชรบูรณ์ ซึ่งมีโครงการ ‘ครูนางฟ้า’ ให้จิตแพทย์ร่วมฝึกหัดครูให้เป็นที่ปรึกษาของนักเรียนที่ประสบภาวะเครียด ผ่านการบำบัดความคิดและพฤติกรรม (Cognitive Behavioral Therapy – CBT) เบื้องต้นได้
“มองไปนอกกลไกของทางการสักหน่อย แล้วเชื่อมต่อกับภาคประชาสังคมมากขึ้น ถ้าเชื่อมต่อได้ คนสั่งยาจะมาเป็นพรวน” สมศักดิ์ทิ้งท้าย
‘เชื่อมต่อ – อุดช่องโหว่’ ด้วยเทคโนโลยีและความร่วมมือ — ศ.พญ.ธนินี สหกิจรุ่งเรือง
ธนินี สหกิจรุ่งเรือง จากคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย สะท้อนประสบการณ์การเป็นกุมารแพทย์ดูแลเด็กโรคเรื้อรังว่า “หลายโรคดูแลมาตั้งแต่เกิด จนบางคนตอนนี้อายุสามสิบกว่าแล้ว แง่งามของมันคือเราเห็นเด็กทุกช่วงชีวิต และเห็นความลำบากต่างๆ ที่พวกเขาเผชิญ”
ธนินีระบุว่าเธอพบเห็นปัญหาการดูแลเด็กของผู้มีรายได้น้อยจำนวนมาก เพราะประจำอยู่ในโรงพยาบาลรัฐ “ขนาดชนชั้นกลางที่มีงานประจำและสวัสดิการต่างๆ ยังต้องลำบากในการเลี้ยงเด็กสักคน ขอพูดถึงประกันสังคมหน่อย การชดเชยรายได้ (จากการลาคลอด และลาเลี้ยงดูบุตร) มันต่ำกว่าเงินเดือนปกติที่พวกเขาได้รับ พวกเขามีบ้านต้องผ่อน มีค่าใช้จ่ายอื่นๆ เมื่อเป็นแบบนี้ คนก็ต้องเร่งกลับไปทำงาน แล้วจะฝากลูกกับใคร ขนาดในที่ทำงานของหมอเอง ศูนย์ดูแลเด็กเล็กภายในก็มีรอบจำกัดมากๆ หลายคนลูกอายุได้เดือนสองเดือนก็ต้องส่งไปอยู่กับพ่อแม่ที่ต่างจังหวัดแล้ว เข้าใจได้เลยว่าพึ่งพากลไกของภาครัฐอย่างเดียวไม่มีทางพอ”
ในฐานะกุมารแพทย์ที่ทำงานร่วมกับครอบครัวจำนวนมาก ธนินีกล่าวว่าประโยค ‘เลี้ยงเด็กหนึ่งคนใช้คนทั้งหมู่บ้าน’ นั้นจริงอย่างยิ่ง การเลี้ยงดูเด็กไม่ใช่ภาระของปัจเจก แต่เป็นความรับผิดชอบของทั้งสังคม นโยบายระดับชาติต้องเกื้อหนุนพ่อแม่ และทุกคนในสังคมต้องมีส่วนร่วม
สำหรับการมีสายสัมพันธ์ที่เข้มแข็งในขวบปีแรก อันเป็นรากฐานสำคัญของพัฒนาการที่สมบูรณ์และสุขภาพจิตที่ดีในวัยผู้ใหญ่นั้น ปัจจัยสำคัญที่สุดคือการทำให้ผู้คนมีต้นทุนทั้งเวลาและเงินในการเลี้ยงดูเด็กด้วยตนเอง
ธนินีระบุว่าบทบาทของกุมารแพทย์ในการดูแลพัฒนาการทางร่างกายและสุขภาพกายเบื้องต้น เช่น การให้วัคซีนในเด็กเล็ก ทำได้ดีอยู่เดิมแล้ว มีกุมารแพทย์ทั่วถึงเกือบทุกอำเภอ และมีบทบาทเป็นจิ๊กซอว์ระหว่างครัวเรือนกับระบบบริการสุขภาพ อย่างไรก็ตาม หากสามารถกระจายอำนาจให้ท้องถิ่นเข้มแข็งมากขึ้น ก็ย่อมทำให้ผู้ปฏิบัติงานเหล่านี้ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ และขยายบริการให้ครอบคลุมมากขึ้นได้
สำหรับการรักษาสุขภาพจิตประชากรนั้น ธนินีเห็นว่าควรใช้ประโยชน์จากเทคโนโลยีให้เต็มเม็ดเต็มหน่วย และได้ยกตัวอย่างการใช้ประโยชน์จากปัญญาประดิษฐ์เพื่ออุดช่องโหว่ของการเข้าถึงบริการสุขภาพจิต “ตัวอย่างหนึ่งคือแอปพลิเคชั่น DMIND ของจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เป็นแอปพลิเคชั่นคัดกรองปัญหาสุขภาพจิตที่เชื่อมต่อกับหมอพร้อม ตอนนี้ทุกครัวเรือนมีสมาร์ตโฟนแล้ว การใช้ระบบดูแลติดตามสุขภาพเคลื่อนที่ (mobile health) ที่เป็นประโยชน์จะลดภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์ได้ระดับหนึ่ง ซึ่งคำถามที่ตามมาคือแล้วผู้จ่ายเป็นใคร กองทุนต่างๆ จึงควรเข้ามามีส่วนร่วมมากกว่านี้”
นอกจากนี้ เธอยังเห็นด้วยกับผู้ร่วมอภิปรายคนอื่นๆ คืออย่าละเลยความคิดริเริ่มและความมุ่งมั่นขององค์กรเอกชน เช่น สมาคมสะมาริตันส์แห่งประเทศไทยที่ให้บริการเพื่อนพูดคุยทางโทรศัพท์ โดยมีจุดประสงค์หลักคือการป้องกันการฆ่าตัวตาย
ต้องสร้างสังคมที่ปรับเปลี่ยนนโยบายให้ตอบโจทย์ยิ่งขึ้นได้โดยไม่สะดุด — นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี
เมื่อกล่าวถึงการยกระดับนโยบายด้านสาธารณสุขภายใต้ร่มเงาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี รองประธานคณะกรรมการบริหารการพัฒนาระบบสุขภาพแห่งชาติ อ้างถึงคำกล่าวของศาสตราจารย์เกียรติคุณ นพ.ประเวศ วะสี ว่าด้วยการผลักดันงานยากในสังคม ว่าต้องมี ‘สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา’
“ต้องมีองค์ความรู้ มีการเคลื่อนไหวทางสังคม และมีเจตจำนงที่มุ่งมั่นทางการเมือง ตอนนี้อย่างแรกมีแล้ว มีการถอดบทเรียนจากทั่วโลกมากมาย การเคลื่อนไหวทางสังคมเองก็มีหลายองค์กรที่ขับเคลื่อนอยู่ แต่สร้างปัจจัยที่สามได้ยากมาก เมื่อ 23 ปีที่แล้ว เรามีเจตจำนงที่มุ่งมั่นในการผลักดันหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าฯ ซึ่งท้าทายไหม ก็ใช่ แต่ที่ผู้วิจัยเสนอในวันนี้ซับซ้อน เกี่ยวข้องกับหน่วยงานต่างๆ มากกว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามากมาย ดังนั้นต้องมีเจ้าภาพที่มุ่งมั่น มีบารมี มีอำนาจในการขับเคลื่อนจริงๆ”
นอกจากนี้ สุรพงษ์ยังชี้ว่าปัญหาสุขภาพจิตเป็นเพียงส่วนหนึ่งของภาพสะท้อนสังคมทั้งหมด ถ้ารัฐไม่อาจแก้ไขปัญหาเศรษฐกิจ พัฒนาเทคโนโลยี เพิ่มค่าแรงขั้นต่ำได้ เป็นต้น ก็ยังมีปัจจัยอีกมากที่พร้อมจะส่งผลลบต่อสุขภาพจิตของประชากรในปัจจุบัน
เมื่อถามว่าแล้วเจตจำนงหรือบริบททางการเมืองที่เอื้อต่อการขับเคลื่อนนโยบายซึ่งหวังผลในระยะยาว อย่างนโยบายว่าด้วยการลงทุนในเด็กเล็ก หรือการส่งเสริมให้ทุกภาคส่วนในสังคมมีส่วนร่วมแก้ไขปัญหาสุขภาพจิตอย่างยั่งยืนคืออะไร สุรพงษ์ว่าตอบว่า “ไม่มีสูตรสำเร็จ”
“ไม่มีสูตรสำเร็จ ว่าต้องเป็นบริบททางการเมืองแบบนี้ๆ จึงจะประสบความสำเร็จแน่ๆ ต้องถามว่าเรานิยามความสำเร็จอย่างไรด้วย เราบอกว่าถ้าเราดูแลเด็กได้ดี สุขภาพจิตโดยรวมก็จะดี เศรษฐกิจก็จะดี แต่ในทางกลับกัน ถ้าเศรษฐกิจของเราดี เราก็ดูแลเด็กได้ดี สุขภาพจิตโดยรวมก็ดีขึ้นด้วย ดังนั้นการพูดคุยเกี่ยวกัยสุขภาพจิตและเยาวชนจึงไม่ได้สิ้นสุดเพียงในขอบเขตของสองประเด็นนี้ เพราะสองประเด็นนี้เกี่ยวข้องกับทุกเรื่อง”
เมื่อไม่มีสูตรสำเร็จ ก็ต้องอาศัยการสร้างการมีส่วนร่วมของหลากหลายภาคส่วนเพื่อปรับปรุงสูตรที่มีให้ใกล้เคียงนิยามความสำเร็จได้อย่างต่อเนื่อง สร้างบรรยากาศทางการเมืองที่เอื้อต่อการปรับปรุงนโยบายให้เป็นปัจจุบัน สอดรับกับความผันผวนของโลก สามารถลองผิดลองถูกได้ “อย่ามีอะไรให้สะดุดกันเป็นระยะๆ”
“ผมว่าเราไม่ควรแก้ไขปัญหาโดยบอกว่าคณะกรรมการที่มีอยู่ทำไม่สำเร็จ ต้องตั้งใหม่ เพราะเราต้องจัดตั้งกันไม่สิ้นสุด วันนี้มีจำนวนคณะกรรมการในทุกกระทรวงเยอะมาก แต่คำถามคือที่จัดตั้งมาแล้ว มีบทบาทหรือประสานงานกันไหม ไม่ใช่ต่างคนต่างคิดสร้างอาณาจักรของตัวเอง เราต้องพร้อมก้าวต่อจากประเด็นสุขภาพจิตและเด็ก ไปสู่การทำมาหากินและการจัดการสังคมทั้งระบบ ซึ่งทุกฝ่ายจะต้องร่วมมือกัน หนึ่งคือทำให้มีการสรรหาตัวแทนของเราเพื่อบริหารอำนาจอย่างต่อเนื่อง สองคือมีส่วนร่วมในการนำเสนอ อย่าท้อใจ ว่าไอ้โน่นไม่สำเร็จ ไอ้นี่ก็ไม่สำเร็จ เพราะทุกอย่างใช้เวลาทั้งนั้น”
